שם הספר اسم الكتاب *

שם הספר בעברית (אם ההגשה בערבית) اسم الكتاب بالعبري *

האם הספר כולל גרפיקה ייחודית? * هل يحتوي الكتاب على رسوم بيانية أو تصميمات تتضمن فرادة؟

האם הספר הינו אסופה? * هل الكتاب عبارة عن مجموعة مختارة (أنطولوجيا)؟

שם המחבר/ת اسم المؤلّف\ة *

שם העורכ/ת اسم المحرّر\ة *

שם המו"ל اسم الناشر *

כתובת العُنوان *

טלפון الهاتف *

שם איש/ת קשר اسم مندوب\ة الاتصال *

כתובת דוא"ל عُنوان البريد الإلكترونيّ *

מועד מתוכנן להוצאה לאור של הכותר: الموعد المخطّط لإصدار الكتاب: *

מספר גיליונות דפוס מתוכננים לספר عدد ألواح الطباعة المخطّطة للكتاب *

מספר שורות שיר מתוכננות לספר عدد أشطر الشعر المخطّطة للكتاب *

סך התשלומים לסופר/ת, לעורכ/ת הלשון, לעורכ/ת המדעי/ת ולמתרגמ/ת * مجمل التكاليف للمؤلف/ة, مدقق/ة اللغة, محرر/ة المحتوى والمترجم/ة

תקציב כולל (סך כל העלויות של הספר, כולל המפורט לעיל) * الميزانية تشمل ( مجمل تكاليف الكتاب بما في ذلك المذكور أعلاه)

סכום התמיכה המבוקש مبلغ المشاركة المطلوب *

הגוף המממן الجهة المموّلة *

סכום המימון שאושר مبلغ التمويل الذي صُدّق عليه *

נא לסמן *

אנו מצהירים כי ספר זה הנו ספרו/ה הראשון או השני של המחבר/ת בתחום זה * *نصرّح بأنّ هذا الكتاب هو الكتاب الأوّل أو الثاني للمؤلّف/ة في هذا المجال

.

1. כתב יד של הספר (אם אין כתב יד מלא אנא שלחו 20 עמודים לכל הפחות) مخطوط الكتاب (إذا لم يكن هناك مخطوط كامل فيُرجى أن ترسلوا 20 صفحة، على الأقلّ)

2. מכתב נימוקים לבקשה رسالة تعليل للطلب

3. רשימת הפרסומים של המחבר/ת قائمة إصدارات امؤلف/ة