שם הספר
שם המחבר/ת
שם הספר בעברית (אם ההגשה בערבית)
שם העורכ/ת
שם המתרגמ/ת
שפת המקור
שם הספר בשפת המקור
שם המחבר/ת בשפת המקור
שנת ההוצאה לאור במקור
האם תורגם בעבר?
כן
לא
אם כן - באיזו הוצאה
ומי תרגם
שם המו"ל
כתובת
טלפון
שם איש/ת קשר
כתובת דוא"ל
*
מועד מתוכנן להוצאה לאור של הכותר:
מספר גיליונות דפוס מתוכננים לספר
מספר שורות שיר מתוכננות לספר
סך התשלומים לסופר/ת, לעורכ/ת הלשון, לעורכ/ת המדעי/ת ולמתרגמ/ת
תקציב כולל (סך כל העלויות של הספר, כולל המפורט לעיל)
סכום התמיכה המבוקש
הגוף המממן
סכום המימון שאושר
נא לסמן
*
1. דוגמת תרגום (אם אין תרגום מלא אנא שלחו 20 עמודים לכל הפחות)
2. קטע הטקסט המקביל לדוגמת התרגום, בשפת המקור
3. מכתב נימוקים לבקשה
4. רשימת הפרסומים של המתרגמ/ת