שם הספר *

שם המחבר/ת *

שם העורכ/ת *

שם המתרגמ/ת *

האם הספר תורגם משפה שאינה רווחת – קרי: שפה שאינה אנגלית, צרפתית, גרמנית, רוסית או ספרדית *

שפת המקור *

שם הספר בשפת המקור *

שם המחבר/ת בשפת המקור *

האם נכתב לפני המאה ה-19 *

שנת ההוצאה לאור במקור *

האם הספר כולל גרפיקה ייחודית? *

האם הספר הינו אסופה? *

האם תורגם בעבר? *

אם כן - באיזו הוצאה *

ומי תרגם *

שם המו"ל *

כתובת *

טלפון *

שם איש/ת קשר *

כתובת דוא"ל *

מועד מתוכנן להוצאה לאור של הכותר: *

מספר גיליונות דפוס מתוכננים לספר *

מספר שורות שיר מתוכננות לספר *

סך התשלומים לסופר/ת, לעורכ/ת הלשון, לעורכ/ת המדעי/ת ולמתרגמ/ת *

תקציב כולל (סך כל העלויות של הספר, כולל המפורט לעיל) *

סכום התמיכה המבוקש *

הגוף המממן *

סכום המימון שאושר *

נא לסמן *

1. דוגמת תרגום (אם אין תרגום מלא אנא שלחו 20 עמודים לכל הפחות)

2. קטע הטקסט המקביל לדוגמת התרגום, בשפת המקור

3. מכתב נימוקים לבקשה

4. רשימת הפרסומים של המתרגמ/ת