שם הספר اسم الكتاب *

שם הספר בעברית (אם ההגשה בערבית) اسم الكتاب بالعبري *

האם הספר כולל גרפיקה ייחודית? * هل يحتوي الكتاب على رسوم بيانية أو تصميمات تتضمن فرادة؟

האם הספר הינו אסופה? * هل الكتاب عبارة عن مجموعة مختارة (أنطولوجيا)؟

שם המחבר/ת اسم المؤلّف\ة *

שם העורכ/ת اسم المحرّر\ة *

שם המו"ל اسم الناشر *

כתובת العُنوان *

טלפון الهاتف *

שם איש/ת קשר اسم مندوب\ة الاتصال *

כתובת דוא"ל عُنوان البريد الإلكترونيّ *

מועד מתוכנן להוצאה לאור של הכותר: الموعد المخطّط لإصدار الكتاب: *

מספר גיליונות דפוס מתוכננים לספר عدد ألواح الطباعة المخطّطة للكتاب *

מספר שורות שיר מתוכננות לספר عدد أشطر الشعر المخطّطة للكتاب *

סך התשלומים לסופר/ת, לעורכ/ת הלשון, לעורכ/ת המדעי/ת ולמתרגמ/ת * مجمل التكاليف للمؤلف/ة, مدقق/ة اللغة, محرر/ة المحتوى والمترجم/ة

תקציב כולל (סך כל העלויות של הספר, כולל המפורט לעיל) * الميزانية تشمل ( مجمل تكاليف الكتاب بما في ذلك المذكور أعلاه)

סכום התמיכה המבוקש مبلغ المشاركة المطلوب *

הגוף המממן الجهة المموّلة *

סכום המימון שאושר مبلغ التمويل الذي صُدّق عليه *

- *

.

1. כתב יד של הספר (אם אין כתב יד מלא אנא שלחו 20 עמודים לכל הפחות) . مخطوط الكتاب (إذا لم يكن هناك مخطوط كامل فيُرجى أن ترسلوا 20 صفحة، على الأقلّ)

2. מכתב נימוקים לבקשה رسالة تعليل للطلب

3. רשימת הפרסומים של המחבר/ת قائمة إصدارات امؤلف/ة